研生试剂-原发性皮肤恶性淋巴瘤的临床病理和免疫组化研究

摘要　目的：研究原发性皮肤恶性淋巴瘤(PCML)的类型及临床病理特点。方法：对42例PCML作了形态学观察、免疫表型标记和组织学分型。结果：原发性皮肤T细胞性淋巴瘤(PCTCL)占69.0%，其中蕈样霉菌病占7.2%(MF)、血管中心性淋巴瘤占9.5%、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤占19.0%，原发性皮肤B细胞性淋巴瘤(PCBCL)占31.0%；PCML男女之比为2∶1，中位年龄37岁，PCTCL的发病年龄小于PCBCL(P<0.01)，低度恶性组的发病年龄大于高恶组(P<0.01)；除MF外，临床表现主要为无症状的皮肤结节或包块，部分PCTCL皮损形成溃疡，PCBCL则无；组织学上PCTCL浸润较浅，可有亲表皮现象，PCBCL浸润较深，无此现象。结论：PCML各型有*的临床病理表现，各类型的分布变化较大。
关键词　淋巴瘤；皮肤肿瘤；免疫表型分型
中国图书分类号　R733.4；R739.5；R392　　文献标识码　A　　文章编号　1001-7399（1999）01-0001-04

Primary cutaneous malignant lymphoma: a clinicopathological and immunohistochemical study of 42 cases

1Wang Lin, 1Zeng Yuebin, 2Li Gandi et al
(1Dept of Dermatol and 2Dept of Pathol, First Affiliated Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu　610041)

ABSTRACT　Purpose　In order to analyse the clinicopathological features and the types of the primary cutaneous malignant lymphoma (PCML). Methods　Forty-two cases of PCML were investigated using clinicopathological and immunohistochemical methods. Results　Among 42 cases of PCML, there were 69.0% of the primary cutaneous T-cell lymphoma (PCTCL) and 31.0% of the primary cutaneous B-cell lymphoma (PCBCL), in which the male-to-female ratio was 2∶1 and the median age was 37 years. The median age of the PCTCL (30 years) was younger than that of the PCBCL (55 years) (P<0.01). The median age of the low grade malignant group was older than that of the high grade malignant group (P<0.01). The clinical manifestations of PCML were one or more asymptomatic nodules and(or) masses. The ulcers were found in PCTCL sometimes but not in PCBCL. Histologically, the lymphoid infiltration was deeper in PCBCL than that in PCTCL. Epidermotropism was found in PCTCL but not in PCBCL. Conclusion　The study suggests that there are different clinical and histological features in various subtypes respectively and the distribution of the types have changed partly in PCML.
KEY WORDS　lymphoma; skin neoplasms; immunophenotyping

皮肤恶性淋巴瘤可原发于皮肤或继发于皮肤外病变。人们研究发现原发性皮肤恶性淋巴瘤(primary cutaneous malignant lymphoma, PCML)与淋巴结恶性淋巴瘤和继发性皮肤恶性淋巴瘤不同，具有*的生物学行为〔1，2〕。因此，研究其临床病理特点对于皮肤恶性淋巴瘤的诊断、治疗以及预后判断等具有重要意义。

1　材料和方法

收集我院1980～1997年经病理诊断的皮肤恶性淋巴瘤71例，复习HE切片、临床资料，排除白血病皮肤浸润12例和就诊时有皮肤外恶性淋巴瘤17例，筛选出PCML 42例纳入本研究。
每例均做CD45RO（UCHL1）、CD3、CD20（L26）、Ki-BS和CD68（KP-1）免疫组化染色，部分病例加做CD30（Ber H2）。操作方法(LSAB法和ABC法)按我院病理研究室常规进行。
按1994年Willemze等〔3〕的PCML分类标准重新分类，并参考REAL分类〔4〕及1997年WHO淋巴瘤分类草案〔5〕，补充了皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma, SPTCL)这一类型。
不同类型间发病年龄的差异用秩和检验。

2　结果

2.1　临床资料　42例中，男28例，女14例，男女之比2∶1。42例中原发性皮肤T细胞淋巴瘤(primary cutaneous T cell lymphoma, PCTCL)29例(69.0%)，男18例，女11例，男女之比1.6∶1；原发性皮肤B细胞淋巴瘤(primary cutaneous B cell lymphoma, PCBCL)13例(31.0%)，男10例，女3例，男女之比3.3∶1。PCML年龄0.2～76岁，中位年龄37岁，PCTCL的中位年龄30岁小于PCBCL的55岁(u=6.034，P<0.01)，15例低度恶性的中位年龄58岁大于10例高度恶性的27.5岁(u=7.041，P<0.01)。
本组3例蕈样霉菌病(mycosis fungoides, MF)分别表现为全身丘疹、斑块和肿块，2例伴瘙痒；余39例以皮肤单发或多发结节、肿块为主要表现，其中28例(71.2%)皮损位于身体一处，另11例(28.2%)皮损泛发全身；9例(31.1%)PCTCL的皮损有溃疡形成，PCBCL无溃疡。
14例有随访结果：5例存活30～180个月，其中多形性中小细胞性PCTCL 2例，多形性大细胞性PCTCL、血管中心性(angiocentric lymphoma, ACL)PCTCL、SPTCL各1例；3例带瘤存活2～12个月，多形性大细胞性PCTCL、SPTCL、滤泡中心性淋巴瘤(folicular center cell lymphoma, FCCL)各1例；5例3～12个月后死于本病，其中SPTCL 2例，多形性大细胞性PCTCL、ACL-PCTCL、FCCL各1例，另1例多形性大细胞PCTCL 24个月后死于肺部疾病。
2.2　组织形态学及免疫组化改变
2.2.1　PCTCL　肿瘤在和皮下脂肪内呈小片状或弥漫性浸润，部分病例有亲表皮现象(epidermotropism, ET)。
2.2.1.1　MF：瘤细胞与表皮紧密相连，表皮内有脑回状瘤细胞单个散在浸润或数个聚集成Pautrier微脓肿。
2.2.1.2　多形性大细胞性：大瘤细胞占50%～80%，余为中小瘤细胞；细胞形态多样(图1)。5例有ET，1例有散在的免疫母细胞，3例有皮下脂肪坏死。

图1 多形性大细胞性PCTCL（ ）：癌细胞大，形态多样，核形态不规则，瘤内在混杂的嗜酸性粒细胞及小淋巴细胞。HE×400

表1　42例PCML的组织学分类

分类 n 百分率(%)
PCTCL

29

69.0

低度恶性
MF 3 7.2
高度恶性
多形性大细胞性(CD30-) 9 21.4
免疫母细胞性(CD30-) 1 2.4
未定类
多形性中小细胞性 4 9.5
ACL 4 9.5
SPTCL 8 19.0
PCBCL 13 31.0
低度恶性
FCCL* 11 26.4
免疫细胞瘤 1 2.4
未定类
免疫母细胞性 1 2.4

*FCCL：包括中心母细胞—中心细胞性和中心母细胞性淋巴瘤

2.2.1.3　多形性中小细胞性：以中小多形性瘤细胞为主，大瘤细胞少于10%(图2)。其中3例有ET，2例肿瘤表面大片坏死。

图2 多形性中小细胞性PCTCL：肿瘤以中小多形性淋巴样瘤细胞为主。HE×400

2.2.1.4　免疫母细胞性：肿瘤在深层和皮下脂肪内浸润，细胞形态单一，有1～4个嗜碱性核仁，核分裂象多达18个/HPF(图3)；瘤内有较多的反应性组织细胞。

图3 免疫母细胞性PCTCL( )：瘤细胞大，胞浆丰富，核大，规则，有1～4个嗜碱性核仁，核分裂象多见。HE×400

2.2.1.5　ACL：特征是血管壁有瘤细胞浸润，血管壁增厚如洋葱皮样，管腔狭窄或闭塞，管壁纤维素样坏死(图4)。瘤细胞大小相差悬殊，胞浆淡染，核扭曲、染色深。瘤组织灶性或大片凝固性坏死，1例非肿瘤组织发生凝固性坏死。

图4 血管中心性PCTCL：血管壁增夺取，管腔狭窄，管壁瘤细胞浸润及纤维素样坏死（箭头所示）。HE×200

2.2.1.6　SPTCL：肿瘤位于皮下脂肪内，瘤细胞浸润于脂肪细胞间如花边状或呈片状浸润(图5)。瘤细胞大小不一，形态如多形T之瘤细胞(图6)。5例瘤内有上皮样肉芽肿，2例瘤细胞侵犯血管壁；8例均见反应性组织细胞，2例有吞噬核碎屑现象。

图5 皮下脂膜炎样T细胞性淋巴瘤：肿瘤主要位于皮下脂肪内，呈脂膜炎样改变。HE×40

图6 皮下脂膜炎样T细胞性淋巴瘤：瘤细胞形态如多形T淋巴瘤细胞，可见组织细胞吞噬现象
（箭头所示），HE×400

免疫组化染色29例PCTCL均显示T细胞标记。9例多形性大细胞性PCTCL和1例免疫母细胞性PCTCL作了CD30染色，2例有约10%的瘤细胞呈胞浆阳性。
2.2.2　PCBCL　肿瘤主要浸润于及皮下脂肪内，浸润位置深于PCTCL，无ET。
2.2.2.1　FCCL：由中心母细胞样和中心细胞样瘤细胞组成(图7)。1例瘤内有较多组织细胞并见吞噬核碎片；另1例构象特殊：大量瘤细胞围绕在薄壁小静脉周围，低倍镜下如肝小叶状，远离小静脉的瘤组织坏死明显。

图7 滤泡中心细胞性淋巴瘤：瘤细胞较大，核圆或卵圆形，规则，无切迹，核分裂象多见。HE×400

2.2.2.2　免疫细胞瘤：肿瘤被纤维条索分隔成结节状；瘤细胞象小淋巴细胞，其间混杂少量浆细胞、免疫母细胞、组织细胞等。
2.2.2.3　免疫母细胞性：肿瘤浸润达肌肉，瘤细胞单一，有中位嗜碱性大核仁，胞浆丰富、略嗜碱性(图8)。

图8 免疫母细胞性PCBCL：细胞大，胞浆略嗜碱性，核圆或卵圆形，核膜厚，可风1个嗜碱性大核仁。
HE×400

免疫组化染色13例PCBCL均显示B细胞标记。

3　讨论

3.1　类型分布　与原发于淋巴结及肠道的恶性淋巴瘤B细胞来源占优势不同，本组病例T细胞来源者占优势(69.2%)，与文献报道一致〔1，6，7〕。这可能与淋巴细胞亚群的器官特异性归巢(organ-specific homing)有关，T细胞具有皮肤归巢特性〔8〕。
本组MF仅占7.2%，与Willemze(43%)〔1〕及邱丙森(75%)〔6〕报道的差异较大，而与香港Chan〔7〕报道(8.1%)相近。这可能因为：(1)本地区MF少；(2)在Willemze分类中，WF指经典的Alibert-Bazin型，排除了组织学形态似MF但无典型临床过程的病例，即突发型(MF)(MF d?emblee)〔3〕；(3)PCML分类的逐渐完善使其具有更多的亚型，MF所占比例降低。
本组ACL占9.5%，而Chan等〔7〕报道的中国南方人皮肤恶性淋巴瘤中，ACL占51.4%；本组SPTCL占19%，表明这些类型在我国并不少见，应引起注意。
据报道，原发性皮肤CD30阳性大细胞性淋巴瘤(large cell lymphoma, LCL)占同期CTCL的12%～16%，部分病例皮损可自行消退〔9〕，此类型预后较好〔1〕。而本组10例大细胞性PCTCL仅2例有散在的CD30阳性瘤细胞，未达到CD30阳性LCL的诊断标准〔9〕。可能的原因：(1)本地区CD30阳性LCL发病率较低；(2)本研究所用的部分蜡块较陈旧，可能使部分病例呈CD30假阴性。
3.2　病理特征　PCTCL与PCBCL在形态上有一定差异：前者浸润较浅，可有ET，瘤细胞浆较丰富、淡染，核不规则、扭曲；后者浸润较深，无ET，瘤细胞浆较少，除中心细胞外，核较规则。但免疫表型的确定必须依靠免疫标记，且瘤细胞只表达T或B标记对确诊有参考意义。
本组部分多形性大细胞性PCTCL的组织学形态极似肿瘤期MF。Belgaards等〔10〕主张MF的诊断应密切结合临床，如果没有典型的临床过程，即使有典型的组织学表现也不能诊断为MF，并建议废除突发型MF这一名称。本研究采纳了这一观点，有3例这种病例未诊断为MF。
新的类型有其组织学特征：ACL的血管壁有瘤细胞浸润，管壁呈洋葱皮样增厚，管腔狭窄或闭塞，瘤组织常有大片凝固性坏死；有学者〔11〕指出下列情况应高度怀疑SPTCL：组织学构象不能用已知的炎症性脂膜炎诊断或在炎性脂膜炎中有原发性异形淋巴样细胞。
3.3　临床特点　本研究示PCTCL的发病年龄小于PCBCL(P<0.01)，高恶组比低恶组的发病年龄明显偏小，值得注意；PCTCL的皮损比PCBCL更易形成溃疡，这可能与PCTCL的浸润位置较浅和部分病例的ET有关。
文献报道PCTCL各类型的预后存在差异：MF、多形性中小细胞性、CD30+LCL的预后较好，而多形性大细胞性、免疫母细胞性PCTCL和SPTCL的预后较差〔10，11〕。PCBCL为低度恶性淋巴瘤，预后较好，且预后与组织学类型无关，此点与淋巴结恶性淋巴瘤不同〔2〕。本资料显示SPTCL的预后较差，其余各类型的预后及其差异有待今后进一步研究。